|
Benefit Chart of Medicare Supplement Plans Sold on or after January 1, 2020
This chart shows the benefits included in each of the standard Medicare supplement plans. Some plans may not be available. Only applicants' first eligible for Medicare before 2020 may purchase Plans C, F, and high deductible F. Note: A √ means 100% of the benefit is paid. |
*Plans F and G also have a high deductible options which require first paying a plan deductible of $2,800 before the plan begins to pay. Once the plan deductible is met, the plan pays 100% of covered services for the rest of the calendar year. High deductible plan G does not cover the Medicare Part B deductible. However, high deductible plans F and G count your payment of the Medicare Part B deductible toward meeting the plan deductible.
** Plans K and L pay 100% of covered services for the rest of the calendar year once you meet the out-of-pocket yearly limit.
*** Plan N pays 100% of the Part B coinsurance, except for a co-payment of up to $20 for some office visits and up to a $50 co-payment for emergency room visits that do not result in an inpatient admission.
Shaded plans A, F, High Deductible F, G, High Deductible G and N are currently available through PrimeTime Choices Medicare Supplement Insurance, offered by AultCare Insurance Company.
Notice Tag Lines for the State of Ohio
Please note that AultCare/Aultra/PrimeTime Choices want to inform you of your right to receive your health care information in your language. Please review the notice in your language below the click "Continue to Enrollment" or contact us at the number below, for assistance.
English
AultCare/Aultra Notice Tag Lines for the State of Ohio
This Notice has Important Information. This notice has important information about your application or coverage through AultCare
/Aultra. Look for key dates in this notice. You may need to take action by certain deadlines to keep your health coverage or help with costs. You have the right to get this information and help in your language at no cost. Call Local: 330.363.6360 Outside Stark County: 1.800.344.8858 TTY Local: 711 Outside Stark County: 711
Spanish Español
Este Aviso contiene información importante. Este aviso contiene información importante acerca de su solicitud o cobertura a través AultCare/Aultra. Preste atención a las fechas clave que contiene este aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura médica o ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al Local : 330.363.6360 Fuera del condado de Stark : 1.800.344.8858 TTY Local : 711 Fuera del condado de Stark : 711
Chinese中文
本通知有重要的訊息。本通知有關於您透過 AultCare/Aultra 保险公司 提交的申請或保險的重要訊息。請留意本通知內的重要日期。您可能需要在截止日期之前採取行動，以保留您的健康保險或者費用補貼。您有權利免費以您的母語得到本訊息和幫助
。請撥電話 本地： 330.363.6360 斯塔克縣外： 1.800.344.8858 TTY 線 本地：711 斯塔克縣外： 711。German
Deutsche
Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen. Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen bezüglich Ihres Antrags auf Krankenversicherungsschutz durch AultCare/Aultra. Suchen Sie nach wichtigen Terminen in dieser Benachrichtigung. Sie könnten bis zu bestimmten Stichtagen handeln müssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz oder Hilfe mit den Kosten zu behalten. Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Rufen Sie an unter Local: 330.363.6360 Außerhalb von Stark County : 1.800.344.8858 TTY –Linie Local: 711 Außerhalb von Stark County : 711
Arabicالعربية
يحوي هذا االشعار معلومات هامة. يحوي هذا االشعار معلومات مهمة بخصوص طلبك للحصول على التغطية من خال شركة التأمين AultCare/Aultra ابحث عن التواريخ الهامة في هذا االشعار. قد تحتاج التخاذ اجراء في تواريخ معينة للحفاظ على تغطيتك الصحية او للمساعدة في دفع التكاليف. لك الحق في الحصور على
المعلومات والمساعدة بلغتك من دون أي تكلفة. اتصل بـ330.363.6360 خارج مقاطعة ستارك 1.800.344.8858: لخط TTYالمحلي: 711 خارج مقاطعة ستارك 711:
Pennsylvania Dutch Deitsch
Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft. Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft baut dei Application oder Coverage mit AultCare/Aultra. Geb Acht fer wichdiche Daadem in die Bekanntmachung. Es iss meeglich, ass du ebbes duh muscht, an beschtimmde Deadlines, so ass du dei Health Coverage bhalde kannscht, odder bezaahle helfe kannscht. Du hoscht es Recht fer die Information un Hilf in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix Local: 330.363.6360 Außerhalb von Stark County : 1.800.344.8858 TTY – Linie Local: 711 Außerhalb von Stark County : 711.
Russian русский
Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это уведомление содержит важную информацию о вашем заявлении или страховом покрытии через Страховая компания AultCare/Aultra. Посмотрите на ключевые даты в настоящем уведомлении. Вам, возможно, потребуется принять меры к определенным предельным срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами. Вы имеете право на бесплатное получение этой информации и помощь на вашем языке. Звоните по телефону Местный: 330.363.6360 Вне Старка County : 1.800.344.8858 TTY линия Местный: 711 Вне Старка
French Français
Cet avis a d'importantes informations. Cet avis a d'importantes informations sur votre demande ou la couverture par l'intermédiaire de Compagnie d'Assurance AultCare/Aultra. Rechercher les dates clés dans le présent avis. Vous devrez peut-être prendre des mesures par certains délais pour maintenir votre couverture de santé ou d'aide avec les coûts. Vous avez le droit d'obtenir cette information et de
l’aide dans votre langue à aucun coût. Appelez Locale: 330.363.6360 En dehors du comté de Stark : 1.800.344.8858 ligne ATS Local : 711 En dehors du comté de Stark : 711
Vietnamese Việt Nam
Thông báo này cung cấp thông tin quan trọng. Thông báo này có thông tin quan trọng bàn về đơn nộp hoặc hợp đồng bảo hiểm qua chương trình Công ty Bảo hiểm AultCare/Aultra. Xin xem ngày then chốt trong thông báo này. Quý vị có thể phải thực hiện theo thông báo đúng trong thời hạn để duy trì bảo hiểm sức khỏe hoặc được trợ trúp thêm về chi phí. Quý vị có quyền được biết thông tin này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Xin gọi số Địa phương: 330.363.6360 Bên ngoài của Stark County : 1.800.344.8858 TTY đường dây Địa phương: 711 Bên ng oài của Stark County : 711.
Cushite-OromoBeeksisni kun odeeffannoo barbaachisaa qaba. Beeksisti kun sagantaa yookan karaa AultCare/Aultra tiin tajaajila keessan ilaalchisee odeeffannoo barbaachisaa qaba. Guyyaawwan murteessaa ta’an beeksisa kana keessatti ilaalaa. Tarii kaffaltiidhaan deeggaramuuf yookan tajaajila fayyaa keessaniif guyyaa dhumaa irratti wanti raawwattan jiraachuu danda’a. Kaffaltii irraa bilisa haala
ta’een afaan keessaniin odeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabaattu. Lakkoofsa bilbilaa Local: 330.363.6360 Outside of Stark County: 1.800.344.8858 TTY Line Local: 711 Outside of Stark County: 711 tii bilbilaa.
Korean한국어
본 통지서에는 중요한 정보가 들어 있습니다. 즉 이 통지서는 귀하의 신청에 관하여 그리고 AultCare/Aultra 보험 회사계획 을 통한 커버리지 에 관한 정보를 포함하고 있습니다. 본 통지서에서 핵심이 되는 날짜들을 찾으십시오. 귀하는 귀하의 건강 커버리지를 계속 유지하거나 비용을 절감하기 위해서 일정한 마감일까지 조치를 취해야 할 필요가 있을 수 있습니다. 귀하는 이러한 정보와 도움을 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 지역 : 330.363.6360 스타크 카운티 의 외부 : 1.800.344.8858 TTY 라인 지역 : 711 스타크 카운티 의 외부 : 711 로 전화하십시오.
Italian Italiano
Questo avviso contiene informazioni importanti sulla tua domanda o copertura attraverso AultCare/Aultra. Cerca le date chiave in questo avviso. Potrebbe essere necessario un tuo intervento entro una scadenza determinata per consentirti di mantenere la tua copertura o sovvenzione. Hai il diritto di ottenere queste informazioni e assistenza nella tua lingua gratuitamente. Chiama Locale: 330.363.6360 Al di fuori di Stark County : 1.800.344.8858 TTY linea Locale: 711 Al di fuori di Stark County : 711.
Japanese日本語
この通知には重要な情報が含まれています。この通知には AultCare/Aultra 保険会社 の申請または補償範囲に関する重要な
情報が含まれています。この通知に記載されている重要な日付をご確認ください。健康保険や有料サポートを維持するには、 特定の期日までに行動を取らなければならない場合があります。ご希望の言語による情報とサポートが無料で提供されます。330.363.6360 スターク郡の外： 1.800.344.8858 TTY ライン ローカル： 711 スターク郡の外： 711 までお電話ください。
Dutch Nederlands
Deze mededeling heeft belangrijke informatie. Deze mededeling heeft belangrijke informatie over uw aanvraag of dekking via AultCare
/Aultra. Kijk naar belangrijke datums in deze mededeling. Het kan nodig zijn om actie te ondernemen binnen bepaalde termijnen om uw zorgverzekering te behouden of hulp met kosten te krijgen. U heeft het recht op deze informatie en hulp in uw taal zonder kosten. Bel
Ukrainian український
Це повідомлення містить важливу інформацію. Це повідомлення містить важливу інформацію про Ваше звернення щодо страхувального покриття через Страхова компанія AultCare/Aultra. Зверніть увагу на ключові дати, вказані у цьому
повідомленні. Існує імовірність того, що Вам треба буде здійснити певні кроки у конкретні кінцеві строки для того, щоб зберегти Ваше медичне страхування або отримати фінансову допомогу. У Вас є право на отримання цієї інформації та допомоги
безкоштовно на Вашій рідній мові. Дзвоніть за номером телефону Місцевий : 330.363.6360 Поза Старка County : 1.800.344.8858 TTY лінія Місцевий : 711 Поза Старка County : 711.
Romanian Română
Prezenta notificare conține informații importante. Această notificare conține informații importante privind cererea sau acoperirea asigurării dumneavoastre de sănătate prin Compania de Asigurari AultCare/Aultra. Căutați datele cheie din această notificare. Este posibil să fie nevoie să acționați până la anumite termene limită pentru a vă menține acoperirea asigurării de sănătate sau asistența privitoare la costuri. Aveți dreptul de a obține gratuit aceste informații și ajutor în limba dumneavoastră. Sunați la Locale : 330.363.6360 In afara Stark Judet : 1.800.344.8858 TTY linie Locale : 711 In afara Stark Judet : 711.
Non-Discrimination Notice:
AultCare/Aultra complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. AultCare/Aultra does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. AultCare/Aultra provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: Qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). AultCare/Aultra provides free language services to people whose primary language is not English, such as: Qualified interpreters and information written in other languages.
If you need these services, or if you believe that AultCare/Aultra has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can contact or file a grievance with the: AultCare/Aultra Civil Rights Coordinator, 2600 6th St. S.W. Canton, OH 44710, 330-363-7456, [email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, our Civil Rights staff is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available on their website.
Online Security
** Plans K and L pay 100% of covered services for the rest of the calendar year once you meet the out-of-pocket yearly limit.
*** Plan N pays 100% of the Part B coinsurance, except for a co-payment of up to $20 for some office visits and up to a $50 co-payment for emergency room visits that do not result in an inpatient admission.
Shaded plans A, F, High Deductible F, G, High Deductible G and N are currently available through PrimeTime Choices Medicare Supplement Insurance, offered by AultCare Insurance Company.
Notice Tag Lines for the State of Ohio
Please note that AultCare/Aultra/PrimeTime Choices want to inform you of your right to receive your health care information in your language. Please review the notice in your language below the click "Continue to Enrollment" or contact us at the number below, for assistance.
English
AultCare/Aultra Notice Tag Lines for the State of Ohio
This Notice has Important Information. This notice has important information about your application or coverage through AultCare
/Aultra. Look for key dates in this notice. You may need to take action by certain deadlines to keep your health coverage or help with costs. You have the right to get this information and help in your language at no cost. Call Local: 330.363.6360 Outside Stark County: 1.800.344.8858 TTY Local: 711 Outside Stark County: 711
Spanish Español
Este Aviso contiene información importante. Este aviso contiene información importante acerca de su solicitud o cobertura a través AultCare/Aultra. Preste atención a las fechas clave que contiene este aviso. Es posible que deba tomar alguna medida antes de determinadas fechas para mantener su cobertura médica o ayuda con los costos. Usted tiene derecho a recibir esta información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame al Local : 330.363.6360 Fuera del condado de Stark : 1.800.344.8858 TTY Local : 711 Fuera del condado de Stark : 711
Chinese中文
本通知有重要的訊息。本通知有關於您透過 AultCare/Aultra 保险公司 提交的申請或保險的重要訊息。請留意本通知內的重要日期。您可能需要在截止日期之前採取行動，以保留您的健康保險或者費用補貼。您有權利免費以您的母語得到本訊息和幫助
。請撥電話 本地： 330.363.6360 斯塔克縣外： 1.800.344.8858 TTY 線 本地：711 斯塔克縣外： 711。German
Deutsche
Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen. Diese Benachrichtigung enthält wichtige Informationen bezüglich Ihres Antrags auf Krankenversicherungsschutz durch AultCare/Aultra. Suchen Sie nach wichtigen Terminen in dieser Benachrichtigung. Sie könnten bis zu bestimmten Stichtagen handeln müssen, um Ihren Krankenversicherungsschutz oder Hilfe mit den Kosten zu behalten. Sie haben das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Rufen Sie an unter Local: 330.363.6360 Außerhalb von Stark County : 1.800.344.8858 TTY –Linie Local: 711 Außerhalb von Stark County : 711
Arabicالعربية
يحوي هذا االشعار معلومات هامة. يحوي هذا االشعار معلومات مهمة بخصوص طلبك للحصول على التغطية من خال شركة التأمين AultCare/Aultra ابحث عن التواريخ الهامة في هذا االشعار. قد تحتاج التخاذ اجراء في تواريخ معينة للحفاظ على تغطيتك الصحية او للمساعدة في دفع التكاليف. لك الحق في الحصور على
المعلومات والمساعدة بلغتك من دون أي تكلفة. اتصل بـ330.363.6360 خارج مقاطعة ستارك 1.800.344.8858: لخط TTYالمحلي: 711 خارج مقاطعة ستارك 711:
Pennsylvania Dutch Deitsch
Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft. Die Bekanntmaching gebt wichdichi Auskunft baut dei Application oder Coverage mit AultCare/Aultra. Geb Acht fer wichdiche Daadem in die Bekanntmachung. Es iss meeglich, ass du ebbes duh muscht, an beschtimmde Deadlines, so ass du dei Health Coverage bhalde kannscht, odder bezaahle helfe kannscht. Du hoscht es Recht fer die Information un Hilf in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix Local: 330.363.6360 Außerhalb von Stark County : 1.800.344.8858 TTY – Linie Local: 711 Außerhalb von Stark County : 711.
Russian русский
Настоящее уведомление содержит важную информацию. Это уведомление содержит важную информацию о вашем заявлении или страховом покрытии через Страховая компания AultCare/Aultra. Посмотрите на ключевые даты в настоящем уведомлении. Вам, возможно, потребуется принять меры к определенным предельным срокам для сохранения страхового покрытия или помощи с расходами. Вы имеете право на бесплатное получение этой информации и помощь на вашем языке. Звоните по телефону Местный: 330.363.6360 Вне Старка County : 1.800.344.8858 TTY линия Местный: 711 Вне Старка
French Français
Cet avis a d'importantes informations. Cet avis a d'importantes informations sur votre demande ou la couverture par l'intermédiaire de Compagnie d'Assurance AultCare/Aultra. Rechercher les dates clés dans le présent avis. Vous devrez peut-être prendre des mesures par certains délais pour maintenir votre couverture de santé ou d'aide avec les coûts. Vous avez le droit d'obtenir cette information et de
l’aide dans votre langue à aucun coût. Appelez Locale: 330.363.6360 En dehors du comté de Stark : 1.800.344.8858 ligne ATS Local : 711 En dehors du comté de Stark : 711
Vietnamese Việt Nam
Thông báo này cung cấp thông tin quan trọng. Thông báo này có thông tin quan trọng bàn về đơn nộp hoặc hợp đồng bảo hiểm qua chương trình Công ty Bảo hiểm AultCare/Aultra. Xin xem ngày then chốt trong thông báo này. Quý vị có thể phải thực hiện theo thông báo đúng trong thời hạn để duy trì bảo hiểm sức khỏe hoặc được trợ trúp thêm về chi phí. Quý vị có quyền được biết thông tin này và được trợ giúp bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Xin gọi số Địa phương: 330.363.6360 Bên ngoài của Stark County : 1.800.344.8858 TTY đường dây Địa phương: 711 Bên ng oài của Stark County : 711.
Cushite-OromoBeeksisni kun odeeffannoo barbaachisaa qaba. Beeksisti kun sagantaa yookan karaa AultCare/Aultra tiin tajaajila keessan ilaalchisee odeeffannoo barbaachisaa qaba. Guyyaawwan murteessaa ta’an beeksisa kana keessatti ilaalaa. Tarii kaffaltiidhaan deeggaramuuf yookan tajaajila fayyaa keessaniif guyyaa dhumaa irratti wanti raawwattan jiraachuu danda’a. Kaffaltii irraa bilisa haala
ta’een afaan keessaniin odeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabaattu. Lakkoofsa bilbilaa Local: 330.363.6360 Outside of Stark County: 1.800.344.8858 TTY Line Local: 711 Outside of Stark County: 711 tii bilbilaa.
Korean한국어
본 통지서에는 중요한 정보가 들어 있습니다. 즉 이 통지서는 귀하의 신청에 관하여 그리고 AultCare/Aultra 보험 회사계획 을 통한 커버리지 에 관한 정보를 포함하고 있습니다. 본 통지서에서 핵심이 되는 날짜들을 찾으십시오. 귀하는 귀하의 건강 커버리지를 계속 유지하거나 비용을 절감하기 위해서 일정한 마감일까지 조치를 취해야 할 필요가 있을 수 있습니다. 귀하는 이러한 정보와 도움을 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 지역 : 330.363.6360 스타크 카운티 의 외부 : 1.800.344.8858 TTY 라인 지역 : 711 스타크 카운티 의 외부 : 711 로 전화하십시오.
Italian Italiano
Questo avviso contiene informazioni importanti sulla tua domanda o copertura attraverso AultCare/Aultra. Cerca le date chiave in questo avviso. Potrebbe essere necessario un tuo intervento entro una scadenza determinata per consentirti di mantenere la tua copertura o sovvenzione. Hai il diritto di ottenere queste informazioni e assistenza nella tua lingua gratuitamente. Chiama Locale: 330.363.6360 Al di fuori di Stark County : 1.800.344.8858 TTY linea Locale: 711 Al di fuori di Stark County : 711.
Japanese日本語
この通知には重要な情報が含まれています。この通知には AultCare/Aultra 保険会社 の申請または補償範囲に関する重要な
情報が含まれています。この通知に記載されている重要な日付をご確認ください。健康保険や有料サポートを維持するには、 特定の期日までに行動を取らなければならない場合があります。ご希望の言語による情報とサポートが無料で提供されます。330.363.6360 スターク郡の外： 1.800.344.8858 TTY ライン ローカル： 711 スターク郡の外： 711 までお電話ください。
Dutch Nederlands
Deze mededeling heeft belangrijke informatie. Deze mededeling heeft belangrijke informatie over uw aanvraag of dekking via AultCare
/Aultra. Kijk naar belangrijke datums in deze mededeling. Het kan nodig zijn om actie te ondernemen binnen bepaalde termijnen om uw zorgverzekering te behouden of hulp met kosten te krijgen. U heeft het recht op deze informatie en hulp in uw taal zonder kosten. Bel
Ukrainian український
Це повідомлення містить важливу інформацію. Це повідомлення містить важливу інформацію про Ваше звернення щодо страхувального покриття через Страхова компанія AultCare/Aultra. Зверніть увагу на ключові дати, вказані у цьому
повідомленні. Існує імовірність того, що Вам треба буде здійснити певні кроки у конкретні кінцеві строки для того, щоб зберегти Ваше медичне страхування або отримати фінансову допомогу. У Вас є право на отримання цієї інформації та допомоги
безкоштовно на Вашій рідній мові. Дзвоніть за номером телефону Місцевий : 330.363.6360 Поза Старка County : 1.800.344.8858 TTY лінія Місцевий : 711 Поза Старка County : 711.
Romanian Română
Prezenta notificare conține informații importante. Această notificare conține informații importante privind cererea sau acoperirea asigurării dumneavoastre de sănătate prin Compania de Asigurari AultCare/Aultra. Căutați datele cheie din această notificare. Este posibil să fie nevoie să acționați până la anumite termene limită pentru a vă menține acoperirea asigurării de sănătate sau asistența privitoare la costuri. Aveți dreptul de a obține gratuit aceste informații și ajutor în limba dumneavoastră. Sunați la Locale : 330.363.6360 In afara Stark Judet : 1.800.344.8858 TTY linie Locale : 711 In afara Stark Judet : 711.
Non-Discrimination Notice:
AultCare/Aultra complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. AultCare/Aultra does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. AultCare/Aultra provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: Qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). AultCare/Aultra provides free language services to people whose primary language is not English, such as: Qualified interpreters and information written in other languages.
If you need these services, or if you believe that AultCare/Aultra has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can contact or file a grievance with the: AultCare/Aultra Civil Rights Coordinator, 2600 6th St. S.W. Canton, OH 44710, 330-363-7456, [email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, our Civil Rights staff is available to help you.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available on their website.
Online Security